Стаття опублікована на с. 11-14
Вступ
Незадовільні наслідки переломовивихів в ліктьовому суглобі досягають 19-25% від їх числа [7, 8], а при застарілих пошкодженнях кількість негативних результатів зростає, за даними окремих авторів, до 62,5% [3]. У 88,7% випадків причинами виникнення застарілих переломовивихів передпліччя є помилки при наданні первинної допомоги хворим з ушкодженнями ліктьового суглоба, серед них частка діагностичних помилок досягає 38,7% [1]. При своєчасній діагностиці переломовивіхі і усунення зміщення кісток передпліччя пошкодження може перейти в категорію застарілих при відсутності динамічного контролю стану суглоба. Відомо, що при комплексному пошкодженні зв'язкового апарату і кісткових компонентів суглоба порушення взаємин суглобових елементів відбувається навіть при іммобілізації суглоба, ми відносимо такі пошкодження до вкрай нестабільним [2]. Існує також ймовірність помилкової первинної діагностики ушкоджень ліктьового суглоба, зумовленої відсутністю рентгенологічного підтвердження мав місце вивиху кісток передпліччя через його самоусунення до моменту рентгенологічного обстеження. У зв'язку з цим при діагностиці ушкоджень ліктьового суглоба необхідно враховувати можливість «прихованого» переломовивіхі.
Мета дослідження - вивчити частоту самовправівшіхся вивихів кісток передпліччя при переломовивіхах ліктьового суглоба і характер наявних в таких випадках пошкоджень суглобових компонентів.
матеріали та методи
Дослідження проведено на основі ретроспективного вивчення даних про 95 дорослих пацієнтах з переломовивіхах ліктьового суглоба, що знаходилися на лікуванні в ДУ «ІПХС ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України »за 15-річний період часу. 30 (31,6%) пацієнтів після отримання травми звернулися в інститут, де були обстежені і отримували лікування. У 65 (68,4%) пацієнтів первинна діагностика пошкоджень і деякий обсяг лікувальних заходів здійснювалися в інших лікувальних установах, а потім, в різні терміни після травми, для подальшого лікування вони вступили до інституту. Пацієнти розділені на дві групи. У I групу увійшли 79 постраждалих з первинно виявленими переломовивіхах в ліктьовому суглобі, в II - 16 пацієнтів з самовправівшіміся вивихами передпліччя з наявністю кісткових ушкоджень в ліктьовому суглобі. У I групі було 38 (48,1 ± 5,6%) чоловіків і 41 (51,9 ± 5,6%) жінка, середній вік пацієнтів склав 43,0 ± 1,6 року (від 18 до 84 років). У II групу ввійшли 4 (25,0 ± 10,8%) чоловіки і 12 (75,0 ± 10,8%) жінок, середній вік яких склав 41 ± 4 роки (від 19 до 58 років).
Всі пацієнти обстежені клінічно і рентгенологічно. Кісткові ушкодження головки променевої кістки класифіковані відповідно до класифікації Mason в модифікації MA Broberg & BF Morrey [4], венечного відростка - відповідно до класифікації W. Regan, B. Morrey [6], а переломи ліктьового відростка - відповідно до класифікації JG Horne, TL Tanzer [5 ]. Розподіл ушкоджень кісткових утворень ліктьового суглоба у пацієнтів в групах представлено в табл. 1.
Для оцінки достовірності відмінностей показників в групах використовувався метод порівняння часткою. Критичний рівень значущості для перевірки статистичних гіпотез при порівнянні груп приймався рівним 0,05.
Результати та їх обговорення
Серед всіх спостережуваних пацієнтів з переломовивіхах в ліктьовому суглобі самовправівшіеся вивихи передпліччя встановлені в 16,8% випадків. Ми визнали можливим для визначення таких ситуацій застосувати термін «приховані» переломовивіхі. Відносити розглядаються пошкодження до даної категорії пошкоджень нам дозволяли такі дані:
- на рентгенограмах, виконаних при первинному зверненні пацієнтів до лікувальних установ, наявність вивиху кісток передпліччя не виявлено, визначалися тільки переломи кісткових утворень ліктьового суглоба;
- у 4 пацієнтів (25,0%) наявність переломовивіхі встановлено при повторному рентгенологічному обстеженні суглоба в терміни від 33 до 57 днів з моменту отримання травми (в середньому через 41 ± 7 днів);
- у 12 пацієнтів (75,0%) переломовивіх діагностований під час оперативних втручань, виконаних в терміни від 1 до 13 днів з моменту отримання травми (в середньому на 5 ± 1 день).
У 42 пацієнтів I групи (53%) мали місце переломи головки променевої кістки: у 8 (10%) - I типу, у 9 (11%) - II типу, у 25 (32%) - III типу. У 32 випадках (40,5%) діагностовано ізольовані переломи, а в 10 випадках (13%) переломи головки променевої кістки поєднувалися з переломами інших кісткових утворень ліктьового суглоба. У 31 пацієнта (39%) встановлені переломи вінцевого відростка: 16 (20%) - відносяться до I типу, 5 (6%) - до II типу, 10 (13%) - до III типу. У 17 випадках (21,5%) - в ізольованому варіанті, в 14 випадках (18%) переломи вінцевого відростка поєднувалися з переломами інших кісткових утворень ліктьового суглоба. У 16 пацієнтів (20%) визначалися переломи дистального метаепіфіза плечової кістки. Переломи дистального метаепіфізарного відділу променевої кістки тієї ж кінцівки відзначені у 3 пацієнтів, тобто в 3,8% випадків.
У всіх пацієнтів II групи мали місце переломи головки променевої кістки: у 9 (56,3%) - III типу, у 7 (43,7%) - II типу, причому у 13 (81,2%) пацієнтів - ізольовані переломи, а у 3 (18,8%) - поєднувалися з переломами вінцевого відростка I, II типу і з переломом ліктьового відростка III типу. Так само як і в I групі, у 3 постраждалих мали місце переломи дистального метаепіфізарного відділу променевої кістки тієї ж кінцівки, що для даної групи склало 18,8% (відмінності за цим показником статистично достовірні, p <0,03).
При зіставленні структури пошкоджень кісткових утворень в досліджуваних групах встановлено, що для пацієнтів II групи характерна наявність переломів головки променевої кістки, відсутність ізольованих переломів вінцевого відростка, відсутність переломів дистального метаепіфізарного відділу плечової кістки - всі ці відмінності мають статистично достовірну значимість. Крім того, як вже зазначалося вище, у пацієнтів II групи частка супутніх переломів дистального метаепіфіза променевої кістки пошкодженої кінцівки статистично значимо вище, ніж у пацієнтів I групи. Окреме розгляд структури кісткових ушкоджень при їх поєднанні (див. Діаграми на рис. 1 і 2) дозволяє побачити найбільш істотна відмінність, яка стосується присутності значної частки переломів головки променевої кістки II типу у пацієнтів II групи.
Таким чином, проведене дослідження показало, що серед переломовивихів ліктьового суглоба число їх «прихованих» варіантів не є рідкісним, і без належної уваги до таких пошкоджень вони можуть проявлятися вже на стадії застарілого переломовивіхі. На жаль, навіть при наявності статистично значущих відмінностей у ставленні частоти окремих варіантів переломів кісткових утворень ліктьового суглоба при явних і «прихованих» переломовивіхах з упевненістю судити про наявність «прихованого» переломовивіхі, орієнтуючись тільки на класифікаційну приналежність наявних при цьому переломів, не представляється можливим.
висновки
1. «Приховані» переломовивіхі досягають 16,8% від загального числа переломовивихів ліктьового суглоба.
2. До 18,8% випадків «прихованих» переломовивихів передпліччя поєднуються з переломами дистального відділу променевої кістки.
3. Для самовправівшіхся вивихів передпліччя при переломовивіхах ліктьового суглоба характерно присутність переломів головки променевої кістки, а при поєднанні переломів кількох кісткових утворень ліктьового суглоба можна очікувати наявність переломів головки II типу.
4. Щоб уникнути помилок при діагностиці свіжих переломовивихів ліктьового суглоба і переходу їх в категорію «застарілих» необхідно використовувати весь доступний арсенал клінічних і сучасних додаткових методів обстеження пошкодженої кінцівки.
Список літератури
1. дульца І.А. Оперативне лікування застарілих вивихів і переломо-вивихів в ліктьовому суглобі (клініко-експериментальне дослідження): Дис ... канд. мед. наук: 14.01.15 / дульца Ігор Олександрович. - СПб., 2010. - 130 с.
2. Корж Н.А. Концепція лікування ушкоджень ліктьового суглоба / Н.А. Корж, Е.М. Мателенок // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2007. - № 4. - С. 111-116.
3. Azmi I. The results of treatment of dislocation and fracture-dislocation of the elbow: a review of 41 patients / I. Azmi, M. Razak, Y. Hyzan // Med. J. Malaysia. - 1998. - Vol. 53, Suppl. A. - Р. 59-70.
4. Broberg MA Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow / MA Broberg, BF Morrey // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1987. - Vol. 216. - P. 109-119.
5.Horne JG Olecranon fractures: a review of 100 cases / JG Horne, TL Tanzer // J. Trauma. - 1981. - Vol. 21, № 6. - Р. 469-472.
6. Regan W. Classification and treatment of coronoid process fractures / W. Regan, B. Morrey // Orthopedics. - 1992. - Vol. 15, № 7. - P. 845-848.
7.Saati AZ Fracture-dislocation of the elbow: diagnosis, treatment, and prognosis / AZ Saati, MD McKee // Hand Clin. - 2004. - Vol. 20, № 4. - Р. 405-414.
8.Zeiders GJ Management of unstable elbows following complex fracture-dislocations - the «terrible triad» injury / GJ Zeiders, MK Patel // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-А, Suppl. 4. - Р. 75-84.