Колінний суглоб - найбільший суглоб людського тіла. В освіті його приймають участь стегнова, великогомілкова кістка і надколенник. Крім суглобових поверхонь цих кісток, покритих хрящем, колінний суглоб укріплений цілим рядом міцних зв'язок. Ковзання в ньому полегшується завдяки наявності суглобової рідини, синовіальної оболонки (сумки суглоба), з багатьма завороту. Стабільність суглоба при ходьбі і бігу залежить не тільки від зв'язок та м'язів суглоба, але і від внутрішньосуглобових хрящових пластинчастих тіл - менісків, що лежать на суглобової поверхні гомілки. Основні зв'язки колінного суглоба - сухожилля чотириголового м'яза, що переходить у власну зв'язку надколінка, бічні зв'язки і внутрішньосуглобові кретообразние зв'язки.
Часті ушкодження колінного суглоба обумовлені тим, що суглоб розташовується поверхнево; крім того, при фіксованій стопі і різкому повороті тулуба зв'язки колінного суглоба в результаті дуже великого навантаження розриваються.
З усіх ушкоджень колінного суглоба найчастішими є спортивні травми. З цієї точки зору для колінного суглоба є найнебезпечнішими такі види спорту: футбол, спортивна гімнастика, лижний спорт, легка атлетика, боротьба.
Скарга. Найчастіша скарга - біль у суглобі. Неможливість наступити на ногу через різких болів свідчить про те, що в суглобі немає пошкоджень. Слід пам'ятати про «микросимптомах» - короткочасних болях, болях при крайньому згинанні і розгинанні. Треба завжди пам'ятати, що тріщини кісток, що утворюють суглоб, тобто по суті переломи без зміщення відламків (переломи зовнішнього чи внутрішнього виростків стегна або, частіше, гомілки), можуть не викликати болів при ходьбі і не порушувати ходи. Такі переломи тому рідко розпізнаються; в результаті навантаження на хвору кінцівку триває, відбувається зміщення виростка в області перелому і в кінцевому рахунку настає інвалідність.
Огляд. Після детального розпитування приступають до уважному огляду області суглоба і всієї кінцівки, так як при локальному огляді суглоба годі й помітити викривлення осі ноги - вальгусного (зовнішнього) або варусного (внутрішнього) відхилення гомілки в колінному суглобі. Огляд проводять порівняно зі здоровою ногою. Звертають увагу на форму суглоба: при всіх внутрішньосуглобових травмах (а їх більшість) виникає гемартроз - скупчення крові в суглобі, і його контури згладжуються. При наявності гемартроза огляд корисно закінчити виміром окружності обох колінних суглобів на однаковому рівні. Це дозволяє не тільки документально підтвердити наявність крові або синовіальної рідини в суглобі, але і стежити за динамікою подальшого скупчення або розсмоктування крові.
Слідом за оглядом суглоба досліджують активні і пасивні руху в ньому. Потерпілий при цьому лежить на твердому тапчані. При наявності крові в суглобі все види рухів обмежені, однак і при «сухому» суглобі хворі нерідко не можуть повністю зігнути або до кінця розігнути ногу. Останнє часто є ознакою блокади суглоба при розриві меніска, при якому пошкоджена частина меніска ущемляється між суглобовими поверхнями стегна і гомілки. Дуже важливо виявити здатність хворого підняти випрямлену ногу, так як при цілому ряді травм разгибательного апарату це неможливо.
Обмацування. Наявність випоту в суглобі визначають по балотування надколінка. Для цього досліджує руками здавлює суглоб з боків, а великими пальцями натискає на надколінок. Якщо надколінок «плаває», тобто при натисканні з деяким стуком стосується стегна, це свідчить про скупчення рідини. Слідом за цим пальпують кісткові виступи суглоба - виростків стегна і гомілки, надколенник, горбистість великогомілкової кістки. Так можна діагностувати переломи без зміщення відламків. І, нарешті, дуже важливо дослідити цілість бічних і хрестоподібних зв'язок колінного суглоба. При випрямленою нозі однією рукою фіксують стегно до тапчана, а інший намагаються відхилити гомілку досередини і назовні (дослідження цілості бічних зв'язок). Необхідна умова - повністю випрямлена в колінному суглобі нога. При неповному розгинанні (блокада, контрактура) гомілку трохи відхиляється в сторони при непошкоджених бічних зв'язках, що може бути причиною помилкової діагностики. Наявність симптому розриву внутрішньосуглобових хрестоподібних зв'язок (симптом «висувного ящика») визначають, як і всі інші симптоми, в порівнянні з іншою ногою!
Пальпація суглоба закінчується дослідженням наявності хрускоту при русі. Долоню поміщають на передню поверхню суглоба і виробляють руху в ньому. Хрускіт характерний для посттравматичного деформуючого артрозу. Слабкий хрускіт при терті хряща рукою невідчутний. Для цього суглоб прослуховують за допомогою фонендоскопа.
Після опису основних симптомів наводяться ознаки окремих травм.
Забій колінного суглоба. Зазвичай опис травм суглоба починають з забиття. Однак діагноз забиття колінного суглоба ставлять методом виключення, тобто коли скрупульозний пошук симптомів інших, більш важких, травм, виявляється безрезультатним. Про забитті можна думати при прямому ударі по передній або бічній поверхні суглоба. При непрямій травмі - різкої ротації стегна, надмірному відхиленні гомілки в сторону (наприклад, при падінні на ноги з висоти) - виникає не забій суглоба, а розриви зв'язок, менісків. Це приклад того, як важливо оцінити механізм травми. Обов'язковою умовою є направлення на рентгенографію. Якщо після всього цього діагноз забиття суглоба буде підтверджений, то лікування полягає в іммобілізації суглоба в задній гіпсової лонгет протягом 2-3 тижнів з дозволом навантаження після цього терміну. При наростанні гемартроза необхідно направити хворого до хірурга для пункції колінного суглоба. Через тиждень після травми починають курс УВЧ-терапії (10-15 процедур). При наявності залишкового синовіту після зняття гіпсу в процесі лікувальної гімнастики застосовують бинтування суглоба еластичним бинтом, що розсмоктує масаж. Термін непрацездатності при забитті суглоба не перевищує 3-4 тижні.
Пошкодження менісків - дуже часта, іноді важко діагностуються, підступна травма. Найбільш часто вона виникає у спортсменів. Різке незвичайний рух в суглобі з ротацією стегна при фіксованих стопі і гомілки іноді призводить до відриву частини меніска або до роздавлювання його між кістками. Швидко виникає гемартроз; визначається важливий симптом блокади - хворий не може повністю випрямити ногу в колінному суглобі. Такий стан вимагає негайного направлення до хірурга для усунення блокади.
Часто блокада суглоба самостійно дозволяється, гемартроз також розсмоктується через 5-7 днів і спортсмен, недостатньо критично відноситься до такого роду травми і не проінструктований медичним працівником, продовжує тренування або роботу. Блокади повторюються, але з кожним разом болю після обмеження меніска і гемартроз стають менше. Однак це дуже серйозна ситуація, так як повторні обмеження меніска згодом (протягом? -1 року) призводять до розвитку деформуючого артрозу і тоді вже меніскектомія (видалення меніска) виявляється неефективною.
У періоди між блокадами розпізнати розрив меніска важче, так як болі при ходьбі не виражені, гемартроза немає. Допомагає ретельний розпитування про колишніх блокадах, про «микросимптомах» розриву, наприклад, про таке, як виникнення болю в суглобі при ходьбі вниз по сходах, коли травмована нога переноситься на нижню сходинку. Дуже важливо ретельно і методично обстежити суглоб, так як в холодному періоді між блокадами симптоматика розриву меніска бідна. Пальпують меніски стегна і гомілки - вони безболісні; навпаки, натискання великим пальцем в місці проекції внутрішньої чи зовнішньої щілини суглоба викликає локальну болючість. При цьому слід натиснути пальцем на щілину суглоба в зігнутому його положенні і, не змінюючи тиску, попросити розігнути ногу. При цьому меніск наближається до пальпується пальцю і, якщо меніск пошкоджений, хворобливість в міру розгинання посилюється.
Навіть при найменшій підозрі на розрив меніска потрібні консультація хірурга і рентгенографія суглоба. Останнє обумовлено частим поєднанням травми меніска з внутрішньосуглобових переломами.
Розрив зв'язок колінного суглоба виникає при досить великий травмуючої силі - при автотравмах, падінні з висоти, при зусиллях, безпосередньо прикладених до гомілки, наприклад, у хокеїстів, борців. Іноді ставлять діагноз розтягнення зв'язок колінного суглоба. Необхідно відзначити, що зв'язки суглобів, зокрема, колінного, нерозтяжна по своїй фізичній природі. Тому насправді мова йде не про розтягування, а про невеликі, неповних надриву зв'язок.
Артроскопічна картина при частковому розриві
передньої хрестоподібної зв'язки: видно пучок збережених волокон зв'язки
При повному розриві зовнішньої або внутрішньої бокової зв'язки суттєво порушується хода - нога стає нестабільною в суглобі. При обстеженні суглоба гемартроза найчастіше немає, видно припухлість з внутрішньої або зовнішньої сторони, а через 3-5 днів після травми може стати видимим синець. При розриві бічних зв'язок головний симптом - значна бічна рухливість гомілки при її насильницькому відхиленні.
При повному розриві бічної зв'язки показано хірургічне лікування. Провести диференціальну діагностику між повним і неповним розривом буває важко і хірургу і для цього використовують рентгенографію суглоба з бічним відхиленням. Консервативне лікування полягає в іммобілізації гіпсовим тутором, накладеним на стегно і гомілку під кутом 170 °. При накладенні гіпсу намагаються відхилити гомілку в бік розриву зв'язки, щоб зблизити її кінці. Через 3-4 тижні гіпс знімають і призначають лікувальну фізкультуру, масаж, плавання.
Артроскопічна картина при повному розриві передньої хрестоподібної зв'язки.
При розриві хрестоподібних зв'язок, які розташовані всередині суглоба, часто виникає гемартроз. Тому діагностика розриву цих зв'язок в гострому періоді дуже важка, тому що при гемартрозе буває майже неможливо досліджувати симптом «висувного ящика», характерний для пошкодження хрестоподібних зв'язок. До вивчення цього симптому слід повернутися через 3-5 днів або після пункції суглоба і видалення крові.
При атрофії чотириголового м'яза, яка настає при різних травмах колінного суглоба і іммобілізації в гіпсі, зокрема, при розриві меніска, можна спостерігати симптом «висувного ящика» і без травми зв'язок суглоба. Про це треба завжди пам'ятати, щоб не допустити гіпердіагностики. Уникнути помилки допомагають ступінь висунення гомілки (при атрофії вона все-таки не така значна, як при повному розриві зв'язок), а також динамічне спостереження - ослаблення симптому «висувного ящика» через 2-3 тижні хорошого масажу стегна і лікувальної фізкультури.
Найбільш схильні до травматизації большеберцовая колатеральних зв'язка (рідше порушується цілість передньої хрестоподібної). Артроскопічна картина при повному свіжому розриві великогомілкової коллатеральной зв'язки.
Лікування розриву хрестоподібних зв'язок оперативне. У свіжих випадках з гемартрозом на 8-9 тижнів накладається гіпсова лонгет (звичайно, після рентгенографії суглоба: нагадаємо про небезпеку пропустити переломи виростків стегна або гомілки без зміщення відламків). Якщо після цього терміну і проведення інтенсивного масажу та лікувальної фізкультури симптом «висувного ящика» ще значною мірою виражений, то хворого треба направити на оперативне лікування.
Розрив власної зв'язки надколінника або пошкодження сухожилля чотириголового м'яза стегна може статися при прямому ударі по передній поверхні суглоба, при різкому насильницькому згинанні Глена і напрузі м'язи. Різко порушується хода: нога потерпілого підгинаються при опорі, а при повному розриві хворий не може підняти пряму ногу - стегно піднімається, а гомілка залишається під кутом до стегна. Гемартроза при цій травмі не буває. При підозрі на розрив зв'язки або сухожилля постраждалого слід спрямувати до хірургу.
Лікування неповних (часткових) ушкоджень власної зв'язки надколінника проводять консервативно - накладають гіпсовий тутор на стегно і гомілку. Іммобілізація триває 3-4 тижні, а потім проводять лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапію, водні процедури.
Тут слід зупинитися на лікувальному вправі, вкрай важливому при лікуванні всіх травм колінного суглоба. Мається на увазі багаторазове, до 200-250 разів в день, піднімання ноги в гіпсовій пов'язці або прямої ноги, коли гіпс знято. Це необхідно тому, що при іммобілізації колінного суглоба дуже швидко, буквально протягом 3-4 тижнів, розвивається атрофія великий разгибательной м'язи гомілки - чотириголового м'яза. У нормальному стані цей м'яз при напрузі стабілізує суглоб, виконуючи ті ж функції, що і зв'язки. Доводиться спостерігати хворих з розривами бічних, хрестоподібних зв'язок або власної зв'язки надколінника, з тих чи інших причин не оперованих. Вони домоглися за допомогою цього найпростішого вправи і масажу дуже хорошого тонусу чотириголового м'яза, і стабільність колінного суглоба у них не страждала.
Піднімання прямої ноги треба робити лежачи, в повільному темпі, 15-20 разів. Потім слідує перерва на 45-60 хвилин, і вправу повторюють. Якщо хворому дуже легко підняти ногу (наприклад, добре тренованому спортсмену), на гомілку вішають вантаж 1-3 кг у вигляді довгастого мішечка з піском.
Перелом надколінка частіше виникає у літніх хворих при їх падінні з ударом по передній поверхні суглоба. Для цієї травми характерні гемартроз, неможливість утримати випрямлену ногу в колінному суглобі. Через деякий час, коли гемартроз зменшується, симптоми перелому надколінка дуже нагадують ознаки розриву власної зв'язки надколінника. Це дає нам підстави ще раз нагадати про необхідність рентгенографії суглоба практично за будь-якої серйозної травми суглоба.
Лікування переломів надколінка оперативне. Лікують консервативно (гіпсова іммобілізація протягом 6-8 тижнів) тільки переломи без зміщення відламків. В цьому випадку вправа по зміцненню чотириголового м'яза стегна можна починати тільки через 2-3 тижні після травми, коли зникає небезпека розбіжності уламків.
Терміни непрацездатності залежать від виду лікування і характеру праці потерпілого - вони коливаються від 2 до 3 місяців.
Переломи виростків стегна або гомілки рідко бувають ізольованою травмою. Часто вони поєднуються з розривом меніска, бічних зв'язок. При огляді суглоб деформований за рахунок гемартроза і зміщення відламків. Часто порушується вісь нижньої кінцівки - помітно відхилення гомілки досередини або назовні. Активні і пасивні рухи неможливі через різку хворобливості в суглобі. Рукою, покладеної на суглоб, можна відчути кісткову крепітація при найменших рухах в суглобі. При підозрі на перелом виростків гомілки або стегна необхідно провести ретельну транспортну іммобілізацію (як, втім, і при всіх інших травмах суглоба) і направити постраждалого до хірургу. Лікування цих травм найчастіше консервативне, за винятком перелому зі значним зміщенням уламків. Hardgainer.RU
Останні оновлення в даному розділі Hardgainer.RU:
->
Адреса цієї статті в інтернеті: http://hardgainer.ru/hard2.view2.page22.html
Протягом?