П.С. АНДРЄЄВ, А.П. ШПАКІВ, І.В. ЦОЙ
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, 420064, м Казань, Оренбурзький тракт, д.138
Андрєєв Петро Степанович - кандидат медичних наук, завідувач травматолого-ортопедичним (дитячим) відділенням, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [Email protected]
Скворцов Олексій Петрович - доктор медичних наук, головний науковий співробітник, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [Email protected]
Цой Ігор Володимирович - кандидат медичних наук, науковий співробітник травматолого-ортопедичного (дитячого) відділення, тел. (843) 261-47-62. e-mail: [Email protected]
Авторами проаналізовані результати лікування 78 хворих з переломами Монтеджа. Консервативне лікування перелому Монтеджа у 46больних в гострому періоді травми забезпечує хороші результати. При застарілому переломі Монтеджа необхідна корекція анатомо-біомеханічних порушень в ліктьовому суглобі зі створенням елементів динамічної стабільності променевої кістки відносної ліктьовий. Авторами розроблений і застосований у 32 хворих спосіб лікування застарілого перелому Монтеджа з хорошим анатомічним і функціональним результатом.
Ключові слова: перелом Монтеджа.
P. S. ANDREYEV, A. P. SKVORTSOV, I. V. TSOI
Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064
Surgical treatment of old Monteggia fractures in children and adolescents
Andreyev PS - Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children's) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [Email protected]
Skvortsov AP - D. Med. Sc., Chies Researcher, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [Email protected]
Tsoi IV - Cand. Med. Sc., Researcher of Traumatologic-Orthopedic (children's) Department, tel. (843) 261-47-62. e-mail: [Email protected]
The authors have analyzed the results of treatment of 78 patiernts with Monteggia fractures. The conservative treatment of 46 patients with acute injuries provides satisfactory results. The old Monteggia fractures demand correction of anatomic-biomechanic disorders in the elbow joint and creating the elements of dynamic stability of the radial bone in relation ti the elbow bone . The authors have elaborated and applied in 32 patients the technique of curing the old Monteggia fracture with good anatomic and functional outcome .
Key words: Monteggia fracture.
Вперше в літературі опис перелому діафізарного відділу ліктьової кістки з вивихом головки променевої було проведено Monteggia в 1814 році. Серед переломів кісток передпліччя у дітей він зустрічається відносно рідко, складають приблизно від 0,66 до1-2%, 2,3% серед всіх пошкоджень передпліччя [1]. Незважаючи на відносну рідкість цих ушкоджень, проблема їх лікування досить актуальна, тому що незадовільні результати досягають 46,3% [2].
Лікування свіжих переломів Монтеджа не представляє особливих труднощів і полягає в закритій репозиції перелому ліктьової кістки і вправленні вивиху променевої костіізвестнимі способамі.Основнимі причинами незадовільних результатів лікування являютсязастарелие пошкодження Монтеджа.
Складність анатомо-функціональних взаємовідносин в проксимальному відділі кісток передпліччя і плечелучевом суглобі, що виникають при даному виді перелому, з подальшою їх корекцією не завжди закінчується відновленням биомеханически правильних співвідношень і відновленням функції в ліктьовому суглобі. Уже з 8-15 дня після травми при відсутності корекції відбувається рубцювання раневого каналалучевой кістки, ретракция довгої головки біцепса, межкостной мембрани, щоне дозволяє консервативно вправити і утримати голівку променевої кістки в плечелучевом суглобі. Однією з основних причин виникли анатомічних порушень є діагностичні помилки [3] в гострому періоді травмипрікоторих, не виявляється вивих головки променевої кістки, і хворий лікується з приводу перелому ліктьової кістки з невправленії вивихом головки променевої кістки. Багато розбіжностей у визначенні показань коператівному лікуванню, методикам остеосинтезу іустраненія вивиху головки променевої кістки при переломах Монтеджа [4]. Кількість ускладнень в результаті переломо-вивихів в ліктьовому суглобі досить велике. За даними різних авторів, становить від 12 до 50% [5]. Найбільш важкими є хронічна нестабільність, гетеротопіческаяоссіфікація (14,3%), розвиток раннього посттравматичного артрозу, контрактури, які зустрічаються в 62-82% випадків від числа всіх ускладнень ушкоджень ліктьового суглоба [5,6]. Таким чином, лікування хворих з переломо-вивихами кісток передпліччя залишається однією з найважливіших медико-соціальних проблем, що зберігають свою актуальність і в майбутньому.
Мета роботи - розробка ефективного методу лікування застарілого переломо-вивіхакостей передпліччя з відновленням анатомо-біомеханічних взаємовідносин в ліктьовому суглобі для досягнення максимально швидкого і повного відновлення функції пошкодженої кінцівки, зниження травматичності втручання.
матеріали та методи
При застарілих переломахМонтеджа (перелом верхньої третини ліктьової кістки з вивихом головки променевої кістки), коли з моменту травми пройшов значний термін, фрагменти ліктьової кістки зростаються, як правило, під кутом, вершина якого спрямована в променеву сторону. При цьому відбувається вкорочення ліктьової кістки щодо променевої (з-за рогу деформації) зменшується міжкістковий проміжок між променевої та ліктьової кісткою розслаблення межкостной мембрани, зберігається невправленії вивих головки променевої кістки з розривом кільцеподібної зв'язки за рахунок чого, навіть відкрите вправлення головка променевої кістки не утримується в суглобі. Крім того, при значному терміні з моменту травми, зростання променевої кістки, позбавленої упору в плечелучевом суглобі, стає надмірно інтенсивним, завдяки чому довжина променевої кістки стає більше, ніж довжина променевої кістки на здоровій кінцівці, формується посттравматичний «cubitusvalgus». Ці особливості застарілого перелому Монтеджа у дітей визначають значне число незадовільних результатів оперативного лікування і неефективність консервативних методів лікування.
Застосовувані в останні роки варіанти чрескостного остеосинтезу, а при застарілих переломах Монтеджа, після відкритого вправлення і накладення апарату зовнішньої фіксації без урахування корекції анатомо-морфологічекіх порушень, не забезпечують стабілізацію головки променевої кістки, що призводить до невдалого результату.
клінічний приклад
Б-й В., 12 років, лікувався з приводу закритого перелому ліктьової кістки (вивих головки променевої кістки був недіагносцірованние): була накладена гіпсова лангету. Через 4 тижні після зняття іммобілізації виявлено невправленії вивих головки променевої кістки, зрослий перелом ліктьової кістки (рис.1,2).
Малюнок 1, 2.
Рентгенограми пацієнта з переломо-вивихом Монтеджа
Було проведено відкрите вправлення вивиху головки променевої кістки з накладенням апарату зовнішньої фіксації. Через 6 тижнів АВФ був демонтований. Діагносцірован рецидив вивиху головки променевої кістки Даний приклад говорить про те, що просте вправлення вивиху головки променевої кістки навіть при застосуванні стабільнойфіксаціі в АВФ НЕ обеспечіваетположітельного результату. В подальшому хворому проведено оперативне лікування за розробленою нами методикою - запропонований спосіб лікування застарілого перелому Монтеджа, що включає остеотомії ліктьової кістки, накладення двохсекційного апарату Ілізарова, формування регенерату з гіперкорекціей деформації ліктьової кістки з кутом, відкритим в променеву сторону, розворот головки променевої кістки до натягу межкостной мембрани (рис. 3,4).
Малюнок 3, 4. Форма схема лікування переломо-вивиху Монтеджа
Спосіб лікування застарілого перелому Монтеджа здійснюють наступним чином (рис. 5,6).
Малюнок 5, 6.
Рентгенограми зрослої остеотомии ліктьової кістки з вправлення головкою променевої кістки в АВФ
Після обробки шкірних покривів, через дистальний відділ променевої кістки 1 проводяться спиці Кіршнера 4 і монтуються на кільцевій опорі апарату Ілізарова. Через проксимальний відділ ліктьової кістки 2 проводять спиці Кіршнера 5, на яких закріплюють полукольцевую опору апарату Ілізарова. Полукольцевая і кільцева опори з'єднуються за допомогою різьбових штанг апарату Ілізарова. Дається первинна дистракція і по рентгенограмі визначається справжня величина укорочення ліктьової кістки по відношенню до променевої. Рентгенологічно і клінічно визначається вершина деформації, утворена зрощеними фрагментами ліктьової кістки 1. Через кожен зрощений фрагмент вводять внутрішньокісткові різьбові стрижні 7 і 8 таким чином, щоб вони знаходилися в одній площині, і перпендикулярно кожному фрагменту кістки. Внутрішньокістковий різьбові стрижні 7 і 8 встановлюють на виносних штатних кронштейнах, фіксованих на дистальній і проксимальної опорах апарату. Після розрізу шкіри і м'яких тканин виробляють косу остеотомію по лінії 6, що проходить через вершину деформації ліктьової кістки. Після гемостазу рана зашивається наглухо. Через верхню третину променевої кістки в ліктьовому напрямку проводять спицю 9 з наполегливою майданчиком і фіксують її в дистракційний стрижні, встановленому на проксимальній опорі аппарата.Через 5-6 днів починають дистракцію (з темпом дистракции ¼ оборота4 рази на добу) і формування кісткового регенерату ліктьової кістки переміщенням гайок по різьбовим штангах, що з'єднує опори аппарата.Формірованіе дистракционного регенерату 10 виробляють переміщенням гайок внутрішньокісткових різьбових стрижнів 7 і 8. Цим усувають відносне вкорочення ліктьової до ти і виробляють натяг межкостной мембрани. Одночасно виробляють поступове вправлення (темп дистракції ¼ обороту 4 рази на добу) вивиху головки 3 променевої кістки 1, переміщенням спиці 9 з наполегливою майданчиком. Після рентгеноконтроля, апарат стабілізують на 6 тижнів, а потім демонтують. Призначають курс фізіомеханотерапіі [Патент РФ №2363409].
клінічний приклад
Хворий В-їв Д. В.10 років, і / б № 13508, що надійшов з діагнозом: Застарілий перелом Монтеджа зліва. Зроблено ЧКОС апаратом зовнішньої фіксації з остеотомією ліктьової кістки і вправлення головки променевої кістки за вищевказаною схемою (рис.7).
Малюнок 7.
Зовнішній вигляд передпліччя в АВФ.
Апарат демонтований через 6 тижнів. При огляді через 1 місяць: головка променевої кістки вправлений (рис. 8).
Малюнок 8.
R-гр. Кісток передпліччя з захопленням ліктьового суглоба після демонтажу АВФ
Обговорення отриманих результатів
З 2000 по 2013 рр. в дитячому відділенні ГУ НІЦТ «СОТ» (в подальшому перейменований в травмоцентр гауз РКБ МОЗ РТ) знаходилося на стаціонарному лікуванні 71 хворий з переломом Монтеджа. З них 38 пацієнтів зі свіжими травмами. Даним пацієнтам проведена закрита репозиція, гіпсова іммобіллізація. 33 хворим із застарілими переломаміМонтеджа виконана операція: остеотомія ліктьової кістки з накладенням апарату Ілізарова за розробленою методикою. Вікова група пацієнтів була від 6 до 17 років, хлопчиків було 27, дівчаток 16. При використанні методики лікування застарілого переломаМонтеджа отримані наступні клінічні результати: в 32 випадках повне зрощення остеотомии ліктьової кістки без обмеження рухів: пронации, супинации, згинання, розгинання в ліктьовому і лучезапястном суглобах, в 8-ми випадках повне згинання, розгинання в ліктьовому і лучезапястном суглобах, але обмежена пронация і супінація, в 2-х випадках уповільнено зростається остеотомія ліктьової кістки.
висновки
Основною причиною застарілого переломаМонтеджа є Недіагносцірованний вивих головки променевої кістки в гострому періоді травми. Розвинені анатомоморфологічесіе зміни вимагають не тільки корекцію осьових взаємовідносин кісток передпліччя і ліктьового суглоба, а й створення елементів стабілізації вправлення головки променевої кості.Предложенний методлеченія застарілого переломо-вивіхаМонтеджапредусматрівает восстановленіебімеханіческіх взаємини кісток передпліччя і ліктьового суглоба, створення елемента динамічної стабілізації променевої кістки, щодо ліктьової кістки, чтопозволяет забезпечити хороші віддалені клінічні результати.
ЛІТЕРАТУРА
1. Clare DJ, Corley FJ, Wirth MA Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report // J. Orthop. Trauma .-- Vol. 16 (2), Feb.-P. 130-4.
2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study // ActaOrthop. -1996.-Vol. 62, Suppll.-P. 78-83.
3. Казіцкій В.М. Укладання для рентгенографії проксимального лучелоктевого зчленування // Ортопед., Травматолого. і протезування .-- №2.- С. 64-65.
4. Гіршін С.Г. Клінічні лекції з невідкладної травматології. - М .: Азбука, 2004.-544с.
5. Корнілов Н.В., Грязнухін Є.Г. Травматологічна і ортопедична допомога в поліклініці: Керівництво для лікарів. - Л., 1994.- 319 с.
6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir.-2000.- 32 (4) .- P. 260-70.
REFERENCES
1. Clare DJ, Corley FJ, Wirth MA Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report. J. Orthop. Trauma, 2002 vol. 16 (2), Feb., pp. 130-4.
2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study. ActaOrthop. Belg. , 1996, vol. 62, Suppll., Pp. 78-83.
3. Kazitskiy VM Laying radiography proximal radioulnar articulation. Ortoped., Travmatol. i protezirovanie, 1993, no. 2, pp. 64-65 (in Russ.).
4. Girshin SG Klinicheskie lektsii po neotlozhnoy travmatologii [Clinical lectures on emergency traumatology]. Moscow: Azbuka, 2004. 544 p.
5. Kornilov NV, Gryaznukhin EG Travmatologicheskaya i ortopedicheskaya pomoshch 'v poliklinike: Rukovodstvo dlya vrachey [Trauma and orthopedic care in the clinic: a guide for physicians]. Leningrad, 1994. 319 p.
6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2000., vol. 32 (4), pp. 260-70.